预混胰岛素控制不佳、抗拒多次注射方案的患者如何优化胰岛素治疗方案？

新闻动态 | 2025-06-25 18:43

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第十五期：病程长、功能差、合并症多、预混胰岛素控糖不佳，不愿多次注射的T2DM患者，下一步治疗方案何去何从？透过真实案例一起来看看！

专家点评

王医生分享的病例中患者为中老年男性，具有较长的病史，此前采用预混胰岛素治疗但血糖控制不佳，且已出现2型糖尿病（T2DM）性和周围血管病变等多种慢性并发症。患者当下存在高糖毒性，空腹（FPG）及餐后血糖（PPG）均显著升高，同时胰岛功能差、营养状态也不佳。

王医生考虑到患者FPG、PPG情况以及要避免低血糖等因素，同时结合患者自我管理观念和依从性差的特点，倾向于选择注射次数更少的胰岛素治疗方案，但鉴于患者既往使用预混胰岛素效果不理想，故最终选择了德谷门冬双胰岛素。德谷门冬双胰岛素是首个由超长效胰岛素和速效胰岛素组合而成的可溶性双胰岛素制剂，其独特的理化性质可避免“肩效应”，降低低血糖发生风险，相较于预混胰岛素，能显著降低夜间及总体确证性低血糖事件发生风险，且患者使用起来更方便，无需摇匀、等待进食等。住院期间应用血糖控制逐步稳定，症状减轻，达到出院标准，出院后的降糖方案也延续了这一用药组合，随访结果显示患者血糖稳定达标，代谢指标得到改善。

从王医生的病例可以看出，德谷门冬双胰岛素对于高血糖且胰岛功能较差的患者疗效确切。其优势在于低血糖风险低，安全性好，尤其适合像本案患者这类中老年、依从性差、知识储备较少的群体，能减少注射错误，简化治疗方案，提升患者依从性，提高长期血糖控制达标率，在临床实践中值得推广应用，未来应用前景广阔。

案例资料

患者，男，60岁。

主诉：口渴、多饮、多尿6年余，双下肢麻木、刺痛2年。

现病史：6年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、消瘦，每日饮水量约3000毫升，尿量与饮水量相当，体重下降20余斤。诊断为2型糖尿病，治疗方案为精蛋白人胰岛素混合注射液30R，20U 每日两次（BID）。日常未系统监测血糖、未严格糖尿病饮食。

2年前无明显诱因双下肢麻木、刺痛，症状进行性加重，未系统检查治疗。

目前行走时感觉异常（踩棉花感）、步态不稳，为进一步诊断治疗，患者今日于我院门诊就诊，门诊以“糖尿病”收入院。病来无头晕头迷、无胸闷气短、无恶心呕吐，睡眠、食欲可，二便正常。

既往史：否认高血压、冠心病病史。

个人史：饮酒30余年，平均每日3两白酒，否认吸烟史。

家族史：母亲2型糖尿病。

体格检查：血压：143/90 mmHg；心率：77次/分；体温：36.2℃；体重指数（BMI）：22.77 kg/m2

甲状腺、心肺腹未见异常，双下肢无浮肿，双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动基本正常，双足温正常，双下肢呈袜套样对称性痛、温觉减退，踝反射正常，10克尼龙试验（+）。

实验室检查：

注：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

糖尿病相关检查：

注：糖化血红蛋白（HbA1c）、谷氨酸脱羧酶（GAD）、胰岛细胞抗体ICA

诊断：2型糖尿病2型糖尿病性周围神经病变2型糖尿病性周围血管病变

治疗策略：

1.降糖方案：盐酸二甲双胍片 0.5g每日三次（TID）口服阿卡波糖片50mg 三餐中嚼服德谷门冬双胰岛素早晚餐前皮下注射

2.针对糖尿病性周围神经病：硫辛酸注射液 0.6g日一次（QD）静脉滴注甲钴胺片 0.5mg TID口服注射用胰激肽原酶 40单位 QD肌注

3.针对糖尿病性周围血管病变：阿司匹林肠溶片 100mg QD口服（空腹）瑞舒伐他汀钙片 10mg 睡前口服

治疗过程（mmol/L）：

入院第8天：患者双下肢麻木、刺痛症状减轻，高糖毒性纠正后胰岛素剂量逐渐减少，血糖平稳达标，患者达到出院标准。

出院医嘱：

1.降糖方案：盐酸二甲双胍片 0.5g TID口服阿卡波糖片50mg 三餐中嚼服德谷门冬双胰岛素早14U 晚16U餐前皮下注射

2.针对糖尿病性周围神经病：依帕司他片 50mg TID口服甲钴胺片 0.5mg TID口服胰激肽原酶肠溶片 240单位 TID口服

3.针对糖尿病性周围血管病变：阿司匹林肠溶片 100mg QD口服（空腹）瑞舒伐他汀钙片 10mg 睡前口服

随访情况：

注：CHO：总胆固醇

医生分享

医学界：能否结合该病例为我们分析一下患者的特色？以及后续治疗方案如何制定？又是出于何种考量？

王芳医生：

患者中老年男性、病史较长、既往预混胰岛素治疗血糖控制不佳、已出现糖尿病多种慢性并发症（2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变）、患者目前存在高糖毒性（FPG和PPG均飙高，分别为15.45mmol/L、22.52mmol/L）、胰岛功能差、营养状态较差等情况。

根据该患者特点及《中国糖尿病防治指南（2024版）》高血糖的治疗路径推荐[1]，我们还是决定继续给予患者二甲双胍联合胰岛素的降糖方案；胰岛素的选择上及降糖方案的调整中，充分考虑兼顾FPG、PPG及避免低血糖等因素，同时结合病史，从患者自我管理观念及依从性差的自身特点出发，还是建议为患者选择注射次数更少的预混胰岛素；然通过患者既往情况可见，患者此前用预混胰岛素治疗效果差强人意，还是不建议继续应用预混胰岛素进行治疗。

此时，我们想到了德谷门冬双胰岛素。相比预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素是首个由超长效胰岛素和速效胰岛素组合而成的可溶性双胰岛素制剂，得益于其独特的理化性质，其可避免“肩效应”的发生，降低低血糖发生风险。相较于门冬胰岛素30，德谷门冬双胰岛素夜间确证性低血糖事件和总体确证性低血糖事件发生风险显著降低47%（P=0.0056）和43%（P=0.0001）[2]。经德谷门冬双胰岛素治疗的患者血糖变异率及低血糖风险更小，且具有注射前无需摇匀，注射后无需等待进食的优势。后患者住院期间，为患者应用“盐酸二甲双胍片 0.5g TID 口服+阿卡波糖片50mg 三餐中嚼服+德谷门冬双胰岛素早晚餐前皮下注射”。治疗7天后，血糖谱观察患者血糖控制逐步稳定，全天血糖均有所下降，且患者双下肢麻木、刺痛症状减轻，高糖毒性纠正后胰岛素剂量逐渐减少，血糖平稳达标，患者达到出院标准。

我们为患者制定的出院降糖方案为“盐酸二甲双胍片 0.5g TID口服、阿卡波糖片50mg 三餐中嚼服、德谷门冬双胰岛素早14U 晚16U餐前皮下注射”。随访结果显示，该患者FPG 5.2mmol/L、2hPPG 7.8mmol/L、HbA1c 7.20%，血糖得到了稳定达标控制，患者其余代谢指标也得到了不同程度的改善。

那么我们通过这个病例，以一窥十，以十窥百，我们可以看出德谷门冬双胰岛素对于这种高血糖的患者，同时对于胰岛功能较差的患者的治疗疗效是非常确切的。

医学界：通过上述病例，您有何关于德谷门冬双胰岛素的诊疗经验可以进行分享的？德谷门冬双胰岛素制剂在该患者中优势何在？

王芳医生：

T2DM是一种慢性代谢性疾病，也是一种进展性疾病，须顺应疾病发展特点，及时优化方案，以提高控糖疗效[1]。

本病例患者存在糖尿病多种慢性并发症，除外有效降糖之外，还需注意避免低血糖对神经系统的影响，而无论在糖尿病的本身治疗或其它糖尿病相关并发症的治疗中，低血糖都是一项非常危险的不良事件。因此，在降糖方案制定过程中，有必要考虑选用低血糖风险低的胰岛素。德谷门冬双胰岛素在广泛的临床应用实践中具有良好的安全性，低血糖风险低，可作为糖尿病伴合并症患者降糖治疗方案中的优质选择。

多项III期研究均证实，与对照组相比，德谷门冬双胰岛素的确证性低血糖、夜间确证性低血糖的发生率无明显差异或显著降低。与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可更好地降低T2DM患者的HbA1c，且不增加低血糖发生风险；与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素“双相单峰”，可有效规避预混胰岛素引发的“肩效应”，低血糖风险更低；与基础-餐时给药方案相比，德谷门冬双胰岛素在达到相当疗效的前提下低血糖风险更低，且仅使用一种胰岛素制剂可避免患者混淆两种胰岛素而导致注射错误，从而带来更多不必要的风险[3]。

中国糖尿病患者多高碳水化合物饮食、β细胞功能差、餐后血糖升高血糖波动大，德谷门冬双胰岛素兼顾FPG和PPG控制，可每天一次或两次随主餐注射，注射前无需混匀，注射后无需等待即可进食，为患者带来更多获益。

针对老年或知识储备较少、依从性较差的患者群体，我们优先推荐使用德谷门冬双胰岛素。这种胰岛素的优势在于，它减少了患者因使用两种不同胰岛素而可能犯的注射错误，以及避免了频繁注射带来的不便。这样的简化治疗方案不仅提升了患者对治疗的依从性，还显著提高了长期血糖控制的达标率。基于这些优点，我在临床实践中更倾向于选择德谷门冬双胰岛素作为治疗方案。

医学界：请您分享一下您所在的医院德谷门冬双胰岛素制剂的使用情况如何？您是如何看待其未来应用前景的？

王芳医生：

在我院门诊和住院患者中，德谷门冬双胰岛素已成为T2DM患者多次注射胰岛素的主要选择，尤其在需要多次注射的患者群体中占据主导地位。以下是该药物广泛应用的几个主要原因：

德谷门冬双胰岛素疗效确切，它能同时控制FPG和PPG，提供每日多次注射或单次注射的灵活选择，使得血糖控制更为精确和灵活。

该药物安全可靠，有效降低了低血糖风险，尤其适合中老年糖尿病患者，确保了治疗的安全性。

德谷门冬双胰岛素的注射方法简单，操作灵活，便于患者自行管理。

考虑到经济因素，德谷门冬双胰岛素价格合理，性价比高，对于追求经济实惠同时要求疗效的患者来说，是一个优质的选择。

综上所述，德谷门冬双胰岛素以其确切的疗效、安全性、操作便利性和经济性，在我院临床得到了广泛应用。

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